타 의료 기관 의료정보 제공 동의서

미르치과병원은 고객님의 개인정보를 소중히 여기고 이의 철저한 보호를 위하여 「정보통신 망 이용 촉진 및 정보보호 등의 관한 법률」을 준수하고 있습니다. 고객님의 요청으로 타 의료기관 진료를 위한 의료정보 제공시에 동의서를 작성하고 있습니다.

◆ 제공되는 의료정보 (아래 2가지 정보만 제공 가능합니다.)

□ 의무기록사본 (☐ 전체    ☐ 기간 :     .   .   .   ~      .   .   . )

□ 방사선 영상  (☐ 전체    ☐ 기간 :     .   .   .   ~      .   .   . )

※그 외 환자 의료기록물은 본원 방문 시 제공 가능합니다.

◆ 제공되는 송부매체 (아래 매체 작성 시 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.)

□ 팩스	(Fax :	)    ☞ 의무기록사본 자료 요청시

□ 환자본인 이메일 (E-mail :	)  ☞ 방사선 영상 자료 요청시

※팩스/온라인 매체를 통한 개인정보 제공은 개인정보 유출의 위험이 있음을 알려드립니다,

◆ 의료정보를 요청하는 병원

의료기관명 :	(인)

주      소 :

전      화 :

※만 14세미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
( 인 / 서명)

[법정대리인 동의서 본인은 미성년자의 법정대리인으로 미르치과병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.]

※ 첨부서류 : 본인 확인서, (법정대리인의 경우)가족관계증명서 또는 주민등록등본

※ 대구미르치과병원 : Fax. 053-212-1100 / Tel. 053-212-1000  팩스 전송 후 본원으로 연락주시길 바랍니다.

본인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았으며 이에 관한 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다. 위와 같이 상기 의료기관에 의료정보 제공을 동의합니다.

20     년     월     일

신청인 :                      (자필서명  또는 인)

미 르 치 과 병 원 장    귀 하

본 인  확 인 서

※신분증 앞면을 네모 칸에 복사를 해주시기 바랍니다.

(주민번호 뒷자리는 가려서 복사해 주시기 바랍니다.)

위 사본은 (환자)본인의 신분증임을 확인합니다.

20     년     월     일

신청인 :                      (자필서명  또는 인)